Nama

Usia (Tahun)

Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan

Pekerjaan
PNS
TNI
POLRI
Swasta
Wirausaha
Lainnya

Pendidikan
SD
SLTP
SLTA
S1
S2
S3

Layanan
Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPIRT)
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Izin Pemakaman
Izin Operasi Klinik
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang Dalam Trayek
Izin Reklame
Izin Apotek
Izin Penggunaan Bagian Jalan

---

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. ?
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

---

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit lni ?
Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

---

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?
Tidak jelas
Kurang jelas
Jelas
Sangat Jelas

---

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan ?
Sangat mahal
Cukup mahal
Murah
Gratis

---

5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ?
Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

---

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam pelayanan ?
Tidak Kompeten
Kurang kompeten
Kompeten
Sangat kompeten

---

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ?
Tidak sopan dan ramah
Kurang sopan dan ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah

---

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ?
Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal
Dikelola dengan baik

---

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ?
Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik

---

Simpan